di
Chiara del Furia

Ogni bambino raggiunge nel corso dello sviluppo diverse tappe fondamentali per la propria crescita, ad esempio la capacità di movimento, il linguaggio e le autonomie di base. Nello sviluppo delle autonomie di base di ogni bambino una tra le prioritarie è il raggiungimento del controllo sfinterico, che rappresenta una delle competenze che deve apprendere e generalizzare durante l’età prescolare. In questa fase viene appreso e acquisito il controllo sfinterico uretrale per poter passare dall’uso del pannolino a quello del vasino. In linea generale l’apprendimento viene acquisito gradualmente prima durante le ore diurne e successivamente si impara a gestire il problema della pipì a letto durante la notte.

Il problema della pipì a letto o nei vestiti è un fenomeno abbastanza comune e molto diffuso.

I bambini e gli adolescenti che manifestano difficoltà nell’acquisizione del controllo sfinterico uretrale sono classificati come soggetti che soffrono di enuresi. Nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5) l’enuresi è descritta come una ripetuta emissione di urine durante il giorno o la notte (involontaria o intenzionale), nel letto o nei vestiti. La diagnosi richiede inoltre che si manifestino tutte le seguenti condizioni:

• il comportamento deve manifestarsi con una frequenza di due volte a settimana per almeno 3 mesi consecutivi e la presenza del disagio deve evidenziare una compromissione sociale, scolastica o in altre aree importanti del funzionamento;
• l’età cronologica deve essere di almeno 5 anni di età;
• il comportamento non deve essere dovuto all’effetto fisiologico diretto di una sostanza o dovuto ad una condizione medica definita.

In una prima fase di crescita del bambino il fenomeno dell’enuresi può essere considerato come un sintomo fisiologico, che richiede molta pazienza e tolleranza da parte dei genitori ma non deve allarmare, tale situazione tenderà a scomparire durante la pubertà. É opportuno richiedere un parere di uno specialista quando il bambino raggiunge i 6 anni di età e vengono soddisfatti i criteri del DSM V precedentemente descritti.

Una recente indagine condotta dalla Società Italiana di Pediatria (SIP) su circa 10 mila bambini da 5 a 14 anni, presentata in occasione del 75° Congresso Italiano della Società Italiana di Pediatria nel giugno 2019, dimostra come l’enuresi a 5 anni interessa circa il 12-15% dei bambini, a 10 anni si attesta attorno al 5% per poi ridursi a circa l’1% dopo i 14 anni, con una incidenza superiore nei maschi rispetto alle femmine.

Ricerche svolte da professionisti del settore rilevano l’influenza dell’ereditarietà sull’insorgenza dell’enuresi primaria (continenza mai raggiunta), evidenziando come il 75% dei bambini affetti abbia un parente biologico di primo grado che ha sofferto di questo problema, in questi soggetti il rischio di enuresi è maggiore di 5-7 volte, nei gemelli monozigoti la concordanza è maggiore rispetto ai dizigoti.

In letteratura esistono diverse tipologia di enuresi, classificate in base al momento della giornata nel quale la difficoltà si manifesta: enuresi diurna, notturna o mista. L’enuresi diurna, più frequente nelle femmine e più occasionale rispetto alla tipologia notturna, accade spesso nel pomeriggio quando il bambino coinvolto nelle attività ludiche ha un minore controllo dello sfintere uretrale oppure perché correlato all’ansia sociale di usare il bagno.

Nell’enuresi notturna, forma più comune tra i bambini dai 5 ai 12 anni, gli episodi di incontinenza avvengo spesso nella prima parte del sonno e solo occasionalmente durante la fase REM, in questi casi il bimbo riferisce che stava sognando di “fare la pipì”.

L’enuresi mista è caratterizzata da fenomeni diurni e notturni e può verificarsi per un lungo periodo in modo continuativo oppure a fasi alternate da periodi di controllo sfinterico.

Oltre all’enuresi primaria nella quale il controllo della minzione non è mai avvenuto possiamo incontrare anche casi di enuresi secondaria, quando la difficoltà si sviluppa a seguito di un periodo di controllo raggiunto e mantenuto per almeno 5-6 mesi. Quest’ultima tipologia di enuresi si presenta spesso in concomitanza con eventi di vita emotivamente significativi vissuti dal bambino come la nascita di un fratellino, l’inizio della scuola oppure tensioni familiari.

L’enuresi si manifesta spesso in concomitanza ad eventi stressanti o ansiogeni per il bambino ma le cause che predispongono all’enuresi posso avere diverse origini.

Alcuni esempi relativi alle cause dell’enuresi possono essere la ridotta capacità vescicale, fattori genetici e familiari, problemi neurologici e ormonali oppure cause psicologiche.

Nella maggior parte dei casi questa difficoltà si risolve spontaneamente, prima di intraprendere qualsiasi trattamento una fase importante riguarda la raccolta d’informazioni dal colloquio con i genitori e successivamente dell’osservazione del comportamento del bambino.

Per alcuni bambini un percorso di psicoterapia sembra essere un trattamento efficace per superare l’ansia e lo stress e imparare a gestire in modo più efficace questa delicata fase dello sviluppo delle autonomie di base. Diviene strumento utile per lo psicoterapeuta nel corso della prima fase di assessment, l’analisi funzionale del comportamento non appropriato del bambino. Per analisi funzionale s’intende una metodologia utilizzata dal terapeuta per individuare le relazioni di causa ed effetto tra le variabili ambientali che influenzano il verificarsi del comportamento problematico. In questi casi lo scopo del percorso di psicoterapia riguarda la riduzione del comportamento disfunzionale attraverso la promozione di un comportamento adeguato e adattivo. Talvolta si rende necessario intervenire affiancando al percorso psicologico anche la terapia farmacologica.

A seguito della fase di assesment si procede utilizzando le varie tecniche comportamentali adattate alla situazione specifica prendendo spunto dalle informazioni raccolte, dall’osservazione clinica e dai fattori contestuali.

Il percorso di terapia così strutturato permette di comprendere in che fase del processo di apprendimento del controllo della minzione risiede la difficoltà. Ad esempio è importante comprendere se il problema riguarda la capacità di avvertire lo stimolo, di trattenere l’urina, oppure, risiede semplicemente nella distrazione del bambino che dimentica di andare in bagno perché troppo occupato.

In quest’ ultimo caso ad esempio un intervento di terapia comportamentale basato su Token economy e rinforzo positivo può risultare efficace nei casi di enuresi primaria, mentre ricerche scientifiche hanno dimostrato come nel trattamento dell’enuresi secondaria sia più efficace un programma di rinforzo differenziale che consiste nel porre attenzione e rinforzare i comportamenti adeguati, alternativi o incompatibili a quelli inadeguati.

I bambini che presentano questa difficoltà possono vivere stati psicologici ed emotivi caratterizzati da ansia, paura e vergogna per la propria condizione d’incapacità di controllo, per questo motivo è utile intervenire tempestivamente in modo da evitare che si manifestino altre situazioni problematiche che possono creare ulteriore disagio.

Anche i genitori possono essere di supporto al percorso terapeutico, ad esempio instaurando un clima sereno di dialogo condividendo eventualmente anche la propria esperienza al riguardo, evitando di rimproverare, punire o deridere il bambino soprattutto in presenza di parenti o amici oppure affrontando il problema senza perdere la calma, ma partecipando insieme al bambino alla terapia. Inoltre è importante incoraggiare il proprio bambino a non evitare le situazioni sociali come dormire fuori casa, rassicurandolo e aiutandolo a ripetere le regole che segue a casa per non bagnare il letto.

La letteratura ci spiega come questo disturbo può compromettere aspetti della vita psico-affettiva, sociale e comportamentale del bambino. Una recente indagine della SIP evidenzia che l’enuresi può alterare il ritmo sonno-veglia nel 48,1% dei bambini che ne soffrono con conseguenze importanti sulla vita sociale e scolastica. Nel 46,3% dei casi ad un miglioramento della sintomatologia corrisponde anche un miglioramento nel rendimento scolastico.

Anche un controllo sull’assunzione di determinati tipi di cibo prima di andare a letto sembra essere correlato alla buona riuscita della terapia, ad esempio i Pediatri raccomandano ai genitori di ridurre l’assunzione di liquidi, anche il latte, prima di andare a dormire oppure l’assunzione di bevande ad alto contenuto di zuccheri o effervescenti, di prediligere cibi poco salati, frutta e verdura evitando invece formaggi e cibi stagionati.

 

 

Bibliografia

American Psychiatric Association, 2013. Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali. Quinta edizione. DSM-5. Raffaello Cortina Editore

Fabbro N., 2016. Psicoterapia con i bambini e le famiglie. Interventi cognitivo-comportamentali in età evolutiva. Raffaello Cortina Editore

Hiälmås K., 2002. Enuresis in children. Brazilian Journal of Urology

Società Italiana Pediatria, 2019. Bambini e pipì a letto: non è solo colpa dei geni https://www.sip.it/2017/09/21/il-disturbo-del-mese-tutto-sullenuresi/

Skinner B.F., 1953. Scienza del comportamento. Franco Angeli