di
Chiara Del Furia
I tic in età evolutiva
Negli ultimi anni si fa sempre più frequente la richiesta di consultazione clinica per bambini in età scolare che manifestano tic.
Le caratteristiche che definiscono il Disturbo da Tic sono: la tipologia del tic presentato (motorio, vocale o misto), l’intensità e la durata nel tempo (cronico o transitorio).
I tic possono essere rappresentati da movimenti motori involontari, rapidi, ricorrenti, non ritmici degli occhi, della testa, delle spalle o del collo, come per esempio: ammiccare, piegare la testa verso il basso, sollevare le spalle. In altri casi i tic possono essere dei suoni improvvisi, come schiarire la gola, tossire o fare rumore con il naso. Altre volte sono dei movimenti o suoni più complessi e più simili ad azioni finalizzate quali saltare, toccare oggetti o ripetere parole dette da altri.
Alcuni bimbi possono avere dei tic cognitivi, che possono essere espressi come giochi mentali ad esempio contare le parole, le scale oppure leggere al contrario. La caratteristica che accomuna tutte queste variabilità di espressione dei tic è la mancanza di una finalità specifica.
Una particolare configurazione del Disturbo da Tic è rappresentata dalla Sindrome di Tourette che si caratterizza per la presenza di tic motori multipli e uno o più tic vocali, tale condizione tende a peggiorare in adolescenza e a persistere in età adulta.
Tipicamente i Disturbi da Tic, che includono la Sindrome di Tourette, hanno inizio fra i 5 e i 6 anni. La Sindrome di Tourette colpisce fra lo 0.3 e l’1% della popolazione, la prevalenza è maschile con rapporto 3:1 e 4:3:1.
Nella maggior parte dei bambini il periodo in cui i tic si manifestano con maggiore intensità e frequenza fra gli 8 e i 12 anni d’età. Più dell’80% dei soggetti che presenta un’età d’esordio dei tic antecedente i 10 anni ha una riduzione notevole degli stessi durante l’adolescenza e con la maggiore età i tic si riducono per intensità e frequenza o si estinguono quasi totalmente. L’intensità e la frequenza dei tic presenti nell’infanzia predicono nei soggetti interessati il livello di gravità della sintomatologia in età adulta. La qualità della vita di bambini e adolescenti con tic è inferiore a quella di bambini e adolescenti che non manifestano questa difficoltà ed è direttamente collegata ad un incremento della gravità dei tic.
I bambini che soffrono di disturbo da tic possono anche presentare difficoltà nell’eloquio, difficoltà di attenzione e concentrazione.
Inoltre la componente sociale spesso risente della problematica dovuta ai tic, a causa dei sentimenti di vergogna e frustrazione che tale sintomatologia genera nel bambino.
Per quanto riguarda il trattamento dei tic in età evolutiva, va specificato che il significato dei tic può non essere univoco, infatti può derivare da una condotta motoria dovuta a vissuti di tipo ansiogeno specifica di certe situazioni ed essere limitato nel tempo, oppure avere caratteristiche più pervasive e rappresentare quindi conflitti interni più strutturati che trovano in questa modalità espressiva lo scarico tensivo.
In molti casi possiamo assistere ad una remissione spontanea, in altri casi possiamo trovare quadri più complessi che inficiano il funzionamento globale del bambino, per questi bambini è consigliato un piano di trattamento che li aiuterà a gestire il tic e a riconoscere, gestire ed esprimere in modo corretto le proprie emozioni.
Il percorso psicoterapeutico dei bambini con disturbo da tic nella maggior parte dei casi coinvolge anche i genitori e talvolta anche gli insegnanti.
Il lavoro parallelo con la coppia genitoriale risulta essere di utile supporto per la comprensione della componente emotiva-affettiva della sintomatologia espressa dal bambino e per la corretta gestione del percorso terapeutico nell’ambiente domestico.
Nello specifico il ruolo dei genitori in questo percorso oltre che di supporto al figlio sarà caratterizzato dall’attività di monitoraggio dei tic, dall’aiuto negli homework e dal divieto di commentare o giudicare i tic del bambino.
Coinvolgere la classe e gli insegnanti non è una procedura standard nel trattamento dei tic; se previsto, e adeguatamente gestito, l’ambito scolastico può diventare una risorsa per il percorso psicoterapeutico.
Gli insegnanti possono essere di aiuto al bambino e agli altri alunni semplicemente parlando dei tic in modo da far comprendere che questo disturbo non è un tabù. Ai bambini non piacere sentirsi diversi e nella maggior parte dei case i bambini chi hanno tic provano molta vergogna quando il tic si esprime in pubblico. Pertanto un consiglio che gli insegnanti possono seguire è quello di aiutare il bambino a spiegare ai compagni di classe la propria difficoltà.
Due delle principali tecniche cognitivo-comportamentali utilizzate nel trattamento del disturbo da tic sono l’Habit Reversal Training (HRT) e l’Exposure ad Response Prevention (ERP).
Entrambe le tecniche vanno inserite in un piano di trattamento più ampio che prevede un’indagine degli aspetti emotivi della sintomatologia unitamente ad un lavoro di psicoeducazione con i genitori ed eventualmente gli insegnanti.
L’HRT prevede il coinvolgimento di psicoterapeuta, bambino e genitori ed è composta da dieci attività pratiche che vengono applicate ad ogni singolo tic. L’obiettivo dello HRT è quello di permettere al bambino di divenire consapevole delle proprie manifestazioni ticcose e in seguito di apprendere le risposte alternative da poter utilizzare in sostituzione del tic nel momento in cui sopraggiunge in modo da consentire l’inibizione della risposta e di ridurne progressivamente la frequenza. I nuovi comportamenti appresi dal bambino possono essere rinforzati tramite tecniche di Token Economy in modo da incentivare i progressi terapeutici. Tale tecnica risulta essere più efficace nei casi di bambini con un solo tic o pochi tic diversi. Ogni seduta di HRT ha la durata di circa un’ora e viene proposta in dieci sedute per sintomo target.
L’ERP ha come obiettivo quello di affrontare la globalità tic del bambino cercando di interrompere l’associazione tra sensazione premonitrice del tic e il tic stesso. Attraverso tale tecnica si espone il bambino alla sensazione di dover emettere il tic e si allena a resistere alla necessità di effettuarlo. Imparando a tollerare la sensazione spiacevole il bambino verrà aiutato a diminuire l’esigenza percepita di mettere in atto il tic e conseguentemente a ridurne la frequenza. L’ERP si compone di sedute di due ore circa e risulta essere più efficace quando coesistono più tic come nella Sindrome di Tourette, le sedute hanno una durata di due ore circa.
La componente cognitiva del percorso terapeutico dei bambini con tic prevede un lavoro di psicoeducazione sulla sintomatologia presente, successivamente un’indagine delle credenze disfunzionali e delle interpretazioni delle conseguenze relative alla situazione problema al fine di ristrutturare e ridimensionare tali interpretazioni.
Nei bambini affetti da Sindrome di Tourette molto compromessi le linee guida della European Society for the Study of Tourette Syndrome suggeriscono di procedere con un approccio integrato che combina un trattamento psicologico con una terapia farmacologica e un training logopedico per i disturbi della voce e del linguaggio.
Il trattamento psicoterapico di maggiore successo i cui effetti proseguono ad intervento ultimato risulta essere l’ HRT; mentre l’ERP risulta essere un valido supporto per la terapia dei bambini con Sindrome di Tourette.
Bibliografia
Fabbro N, (2016). Psicoterapia con i bambini e le famiglie. Interventi cognitivo-comportamentali in età evolutiva. Edizioni Libreria Cortina. Milano
Lambrusco F, (2014). Psicoterapia cognitiva dell’età evolutiva. Procedure di assessment e strategie psicoterapeutiche. Bollati Boringhieri. Torino
Verdellen C, van de Griendt J, (2014). I tic nei bambini. Programma di intervento cognitivo-comportamentale. Erickson. Trento
European Society for the Study of Tourette Syndrome, (2011). Linee guida cliniche europee della Sindrome di Tourette.